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汉盛法评丨重疾险免责条款的有效性——从冯某兵与保险公司理赔案件谈起(上)

2024-11-22   陆建润
1. 保险合同中免责条款的效力

1.1 免责条款的法律规定
根据《中华人民共和国保险法》第十七条:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
通常而言,保险合同中的免责条款是指保险公司对某些特定风险不承担赔偿责任的条款。这些条款的设置可能会直接影响保险合同的履行和金融消费者的赔付权益。法律对免责条款的显著性和明确性要求非常严格,目的就在于避免金融消费者因信息不对称或理解不足而在签订合同时未能正确认识到免责条款的法律后果,防止保险公司通过复杂或晦涩的条款内容侵害消费者的合法权益。
1.2 免责条款在冯某兵案中的应用
在冯某兵案中,保险公司主张保险合同中的“脑动脉瘤破裂的夹闭手术”是明确的免赔(免责)条款,并因此拒绝支付保险金。然而,法院认为在签订合同时,保险公司并未对这些条款进行充分的解释和提示。因此,这些免责条款应当被认定为无效。
法院在审理该案时,对免责条款的有效性进行了详细的论述,包括:
(1) 书面纸质合同中免责条款字体是否进行了突出,若争议免责条款未进行加粗加黑提示,则属于保险法规定中的:未尽到提示义务;
(2) 通过网络方式订立保险合同、保险公司以电子数据作为证据的,应当提供能回溯电子投保的缔约流程以证明在投保时尽到提示和明确说明义务,通过哈希值校验等技术手段核验证明包括《人身保险投保书(电子版)》、《人身保险(个人渠道)投保提示书》等保险合同相关材料的真实性;
(3) 在例行回访电话录音不能流于形式仅笼统性询问当事人是否本人签字,概括性询问是否知晓保险条款和免责条款,而是应当对相关保险条款进行明确说明。
1.3 免责条款的法理分析
免责条款的有效性关系到合同双方的权利义务平衡。法律要求对免责条款进行严格审查的原因在于免责条款可能导致保险公司通过合同条款免除或限制其应承担的责任,这与保险合同的保障性质相冲突。因此,法院在审理涉及本案免责条款时,严格按照法律规定,从严掌握相关规定,以确保免责条款的内容在合同签订前已被充分理解和接受,哪怕是形式上的瑕疵都可能会成为条款无效的理由。

2. 重大疾病的定义与保险责任
2.1 重大疾病保险的目的与功能
重大疾病保险是指在被保险人罹患保险合同中约定的重大疾病时,由保险公司按照合同约定支付保险金的保险产品。其设计目的是为被保险人在遭遇重大疾病时提供经济支持,缓解因疾病治疗费用高昂而带来的经济压力。因此,重大疾病保险的核心在于保障被保险人在罹患重大疾病后的经济安全。
2.2 争议的核心:特定手术与保险责任的关系
在冯某兵案中,争议的核心在于保险合同是否将赔付责任限定在特定手术上。冯某兵认为,作为重疾险的被保险人,只要罹患了合同列明的重大疾病,保险公司就应当支付保险金,而不应受限于具体手术方式;保险公司则主张,合同条款明确规定,只有在被保险人进行“破裂脑动脉瘤夹闭手术”后,保险公司才有赔付责任。
该争议揭示了重大疾病保险合同中关于保险责任范围界定的重要性,直接影响到保险合同的履行和被保险人的赔付权益。保险合同是否可以将责任限定于特定治疗方式?如果可以,如何确保消费者在签订合同时对这种限定有充分的了解和认可?
2.3 法律分析:重大疾病的理解和限制
重大疾病保险合同的基础在于对“重大疾病”的定义。在法律和保险实务中,“重大疾病”通常指的是一些预后较差、治疗费用较高的疾病。保险公司在合同中通常会列明哪些疾病属于“重大疾病”,并规定在发生这些疾病时的赔付条件,具体到本案中保险合同中约定以实施某种方式治疗特定的重大疾病作为赔付条件。
但保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不应在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。作为重疾险理赔触发的条件应当是被保险人罹患了约定的重疾,至于是否治疗,采取何种方式治疗以及治疗是否成功都不能作为影响保险公司做出理赔决定的决定性因素。涉案的保险条款“破裂脑动瘤夹闭手术”是对疾病治疗方式的限制,排除了冯某兵对疾病治疗方式的选择,属于保险公司以治疗方式限制疾病属性的格式条款,实质目的是为了免除或者减轻赔偿责任。
2.4 保险责任的合理预期原则
消费者在购买重大疾病保险时,通常的合理预期是,在罹患合同列明的重大疾病后,能够获得保险公司的赔付,以应对疾病治疗带来的经济负担。如果保险合同对赔付条件进行了严格的限制,例如仅在进行特定手术后才给予赔付,这可能与消费者的合理预期产生冲突,将使投保重大疾病保险的保险目的失去价值和意义,且对治疗方式予以限定,显然不符合民众的通常理解和金融消费者的合理期待。
法院在审理本案时,也审查合同是否与消费者的合理预期相符。如果合同条款的设定导致消费者无法实现其购买保险的主要目的,则倾向于对合同条款作出限制性解释,这样不仅维护了消费者的合法权益,也确保了保险合同的公正性和公平性。


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