汉盛业绩丨汉盛律师代理保险理赔争议终审落幕：免赔条款无效，需全额赔付保险金！
近日，上海金融法院对一起重大疾病保险合同纠纷案作出终审判决，维持一审判决结果，驳回保险公司的上诉请求，判令保险公司向被保险人冯某兵支付全额保险金。
案件回顾
冯某兵于2020年投保保险公司提供的《XX保20重大疾病保险》。2023年3月，冯先生突发头痛后被诊断为“前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血”，并接受了微创动脉瘤栓塞手术。随后，冯某兵向保险公司申请理赔，但遭到拒绝。
保险公司表示，根据保险条款，该重疾保险保障的是前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血并接受“开颅动脉瘤夹闭手术”，而非冯某兵实施的“动脉瘤栓塞手术”，且冯某兵所实施的 “动脉瘤栓塞手术”在保险合同中明确不在保障范围内。
冯先生后委托汉盛律师，汉盛律师经过研判后认为虽然 “动脉瘤栓塞手术”合同中明确约定不赔付，但从保险合同免责条款、金融消费者合理期待、保险公司社会责任等角度出发，可以向保险公司主张赔付。
一审判决回顾：经过汉盛律师努力，上海市静安区人民法院一审认为案涉保险合同合法有效，但其中关于脑动脉瘤的重大疾病定义条款存在问题：“脑动脉瘤夹闭手术”的表述是免责条款，且与冯某兵有重大利害关系，在此情况下，保险公司有特殊的说明义务，且作为重大疾病保险，应当符合投保人的合理期待，故一审判决：保险公司向冯某兵全额赔付保险金。
二审争议焦点：一审判决后，保险公司不服，向上海金融法院提起上诉，二审法院围绕免责条款性质及有效性以及保险公司对免责条款提示和说明义务两个争议焦点进行审理，最终驳回保险公司上诉请求，维持一审判决。
典型意义：保险公司作为专业的金融机构有能力掌握更多的专业知识和信息，金融消费者处于信息不对称和谈判能力较弱的地位，且对专业保险条款和医学知识完全依赖于保险公司的解释和说明，因此保险公司在合同签订过程中需履行更高的告知义务。保险合同的核心功能在于分散疾病带来的经济风险，若通过苛刻的条款限制投保人权益，尤其是重大疾病保险条款若因限制性约定而背离赔重疾这一初衷的话，不仅损害被保险人合法权益，还会削弱公众对保险行业的信任。
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