2021年4月，上海市公安局某分局发现某民营医院多名医生利用职务便利伙同医院院长，在没有病人实际就诊的情况下，使用自己的医师ID，虚开医保药品并套取医保金，从中获利。2022年6月，侦查机关将本案移送至上海市某区人民检察院审查起诉。2022年7月，本案犯罪嫌疑人之一唐某（化名）委托汉盛律师事务所褚振亚律师团队（以下称“笔者”）作为其审查起诉阶段的辩护律师。

审查起诉阶段中，笔者通过审阅案卷并会见唐某本人后，向检察机关提出本案事实不清、证据不足且侦查机关涉嫌非法证据收集需予以排除的辩护意见。检察机关经审查后，认定现有证据不足以证实唐某以非法占有为目的诈骗医保基金。经退回补充侦查后，检察机关认定的唐某涉嫌诈骗罪仍事实不清、证据不足，不符合起诉条件，对唐某依法作出不起诉决定。

本案系医保定点医疗机构（以下简称“医疗机构”）实施的医保基金诈骗案件。医疗机构医保基金诈骗是指具有医疗执业资格，与医保经办机构已经签订《医保定点医疗机构医疗服务协议》的医疗机构，以虚构医疗事实、隐瞒医疗真相的方式，骗取医疗保险基金，情节严重，构成犯罪的行为。

根据2014年4月24日全国人大常委会通过的《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”随着立法解释的出台，司法实践中将医保基金诈骗行为定性为刑法第二百六十六条规定的诈骗罪。

下文将针对医疗机构实施医保诈骗犯罪的主要表现形式与构成要件进行分析。

（一）医疗机构医保诈骗类案件的表现形式

通过梳理和分析最高院发布的医保诈骗犯罪的典型案例，结合诈骗医保基金犯罪的特点，可以将医疗机构实施的诈骗医保基金犯罪行为划分为以下类型的表现形式：

1、以虚开药品的方式骗取医保基金

在最高法院发布的“医保骗保犯罪典型案例”之“靳利娟、罗安君等诈骗案”中，被告人靳利娟等人利用经营的社区卫生服务站，有预谋地收集大量医保卡，采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并有规律地持医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款，行为隐蔽性强，时间跨度长达7年，骗取医疗保障基金高达3000余万元，给医疗保障基金造成巨额损失。法院审理认为，被告人靳利娟、罗安君等以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。

2、以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金

在最高法院发布的“医保骗保犯罪典型案例”之“马良、郭万灵诈骗案”中，2015年10月至2016年1月，嘉兴南湖嘉城护理院的实际投资人马良、院长郭万灵为获取非法利益，以免费体检、康复的名义，吸引持有医保卡的老人到护理院进行简单的体检或不经体检后直接用老人的医保卡办理住院手续，在老人不需要住院实际也未住院的情况下，虚开、多开药品、检验、护理等费用，骗取医保基金115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发）。法院审理认为，被告人马良、郭万灵等人以非法占有为目的，虚构事实，结伙骗取国家医保基金，其行为均已构成诈骗罪。

3、以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取药品差额

在最高法院发布的“医保骗保犯罪典型案例”之“金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案”中，2017年1月初，被告人金叶因经营管理的淮安仁济医院就诊病人较少、经济效益不佳，与被告人陶玉铨等商议，决定采用“交100元住院”的口号对外宣传，吸引经济困难的病人住院。此后，金叶授意陶玉铨、张川、高峰、顾翠霞为住院病人开具大、小价额的两种处方，将实际发生的小额处方上的药品用于病人治疗，使用大额处方上的虚增药品金额向医保经办机构申请报销，套取药品差额。2017年1月至11月，金叶等人以上述方法收治参加医保的住院病人364人次，骗取医疗保险资金39.8万余元。上述违法所得被医院占有后使用，部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。法院审理认为，被告人金叶、陶玉铨等五人以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，以伪造的证明材料骗取“新农合”医保资金，数额巨大，其行为均已构成诈骗罪。金叶系主犯。陶玉铨等四人系从犯，依法减轻处罚。五被告人均具有自首情节，可依法从轻处罚。金叶退缴全部违法所得，可从轻处罚。

（二）医疗机构实施的医保诈骗罪的构成要件

1、本罪的犯罪主体应为自然人，在笔者检索的案例中，该类案件被告人通常为多人，涉及机构内部各个部门的工作人员，且被告人呈现出明显的上下层级关系，例如医院的院长、科室主任、主治医师、护士长等。

对于医疗服务机构等单位实施的医保基金诈骗犯罪，根据《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第三十条的解释》，对组织、策划、实施诈骗行为的人依法追究刑事责任。

2、从犯罪的主观方面上看，行为人应当具有非法骗取医保基金的直接故意，同时主观上应以骗取医保基金为目的。

3、本罪的客观方面表现为，行为人违反国家关于社会保障制度的法律法规，虚构材料、弄虚作假、隐瞒真相等欺诈手段骗取医疗保险待遇的行为。

4、医保诈骗犯罪侵犯的法益并非一般的财产权。医保诈骗不仅侵害了社会医疗保险基金的所有权，而且严重侵害了社会医疗保险制度的运行秩序，对整个社会保险制度产生了恶劣影响。

本案中，笔者通过审阅本案卷宗后并会见唐某本人后，认为在案证据不足以证明唐某的行为符合诈骗罪的主客观构成要件，对于侦查机关指控的唐某涉嫌诈骗罪事实不清、证据不足，且存在侦查机关非法收集证据的嫌疑。故笔者主要围绕以下几个方面为唐某进行辩护：

1、关于唐某受他人指使实施诈骗行为的证据不足。本案中，根据侦查机关的《起诉意见书》所述，唐某系在门诊部院长李某的指使下，实施了虚开医保药品的诈骗行为。但是证据中未见李某承认指使唐某的供述，以及李某指使唐某的具体时间、地点、方式、内容等证据；对于共同犯罪中各犯罪嫌疑人的作用、地位如何，均无证据对应。

而且，根据唐某所述及辩护人所了解的情况，唐某与李某素有矛盾，唐某曾多次批评李某把门诊部业务搞的混乱不堪，影响正常执业环境。故李某是不敢也不可能与唐某共谋进行虚开诈骗的。

2、关于唐某诈骗的主观故意证据不足。根据《起诉意见书》所述，唐某涉嫌的是诈骗罪，因此唐某应当对实施诈骗主观上处于明知状态，但从唐某的供述可知唐某在被医保局约谈后才知相关人员实施的骗取医保金的行为，且用以证明唐某存在“主观明知”的证据亦是不足。

3、关于以骗取医保金为目的的证据不足。以骗取医保金为目的是此类诈骗罪成立的要件，但《起诉意见书》和所有讯问笔录中均未涉及或调查唐某是否具有骗取医保金的作案目的。

4、关于唐某的薪资和提成并非因虚开而获取。根据《起诉意见书》所述，唐某入职该门诊部的薪资为每月4000元人民币，并有虚开提成。据唐某本人陈述，唐某经人介绍去了私人诊所堂，去之前，双方已经谈好底薪4000元人民币外加开药提成13%。所以，13%提成是薪资的正常组成部分，属于事先约定，符合常理和市场常规，并非双方为虚开诈骗而特意约定的提成比例。

5、关于代配药和没有病人实际就诊二者之间有本质区别。根据《起诉意见书》所述，唐某系在没有病人实际就诊的情况下虚开了药品。但在唐某的讯问笔录中，唐某表示其行为属于代配药的行为。

笔者检索到，根据上海市医保局《关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知》（沪医保【2001】93号）规定，代配药本身并不违法，也未被行业禁止，客观上也确实有代配药的服务需求。代配药时，必然会出现没有病人实际就诊的情况。由此可见，如果以没有病人实际就诊而认定是虚开药品，进而认定是诈骗罪，属于曲解和有损一项便民利民医疗制度的表现。本案中唐某的代配药行为与没有病人实际就诊之间是何种关系、是否必要构成诈骗存疑。

另外，据唐某本人陈述，中西医治疗方式不同，中医首诊病人时一定需要对病人望闻问切，唐某本人作为中医世家传人，也极为重视对病人现场就诊的把握，故在其处代配药的，基本上都符合代配药的规范。

最终检察机关采纳了笔者的辩护意见，对唐某依法作出不起诉决定。

近年来类似本案的医保诈骗事件频频出现，根据公安部发布的数据，2022年，全国共破获诈骗医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。针对欺诈骗保违法违规行为，国家出台一系列法律法规对医保基金使用进行监管，并在全国各地深入开展打击欺诈骗保和定点医药机构违法违规专项整治行动。

下文将通过梳理医疗机构医保基金使用的主要法律法规，为医疗机构合规使用医保基金提出合规要求和建议。

（一）规范医疗机构医保基金使用的主要法律法规

1、《中华人民共和国社会保险法》中对医疗机构骗取社会保险基金行为的行政责任和刑事责任进行了原则性规定。

2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》正式施行。该法对医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的行政责任和刑事责任进行了原则性规定。

根据该法第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”根据该法第九十四条规定：“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究其刑事责任”。

2、《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》中明确规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的行为属于诈骗罪。

自2014年4月24日该解释出台之后，使得“骗保入刑”有了明确的刑法适用条款，为各地司法实践中处理社保基金诈骗问题提供了有效指导。

根据刑法第266条的规定，犯本罪，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

3、《医疗保障基金使用监督管理条例》详细规定了医疗机构医保基金使用的行为规范，加大了对骗取医保行为的惩戒力度。

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起正式施行，这是我国医疗保障监管领域首部行政法规。《条例》中规定了医疗机构的行为规范和骗取医保的法律责任，加大了对骗取医保行为的惩戒力度。

根据《条例》第三十八条、第四十条，医疗机构骗取医疗保障基金支出的行为主要包括：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等。以及以骗取医疗保障基金为目的而实施的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。

同时，《条例》第四十条规定了医疗机构骗取医保的行政责任：“由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。”另根据《条例》第四十八条：“违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

4、《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》完善了行政执法与刑事司法衔接机制，依法惩处骗取医保基金犯罪行为。

骗取医保基金案件行刑衔接，主要指骗取医保基金案件中追究行政责任与追究刑事责任的衔接。在《社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》中，并未严格划分行政处罚与刑罚处罚的界限，且基本上没有对行政执法与刑事司法衔接的规定，造成司法实践中存在执法主体权限分工不明、法律责任难以落实等问题。为完善行政执法与刑事司法衔接机制，2021年12月8日，国家医保局联合公安部发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。

《通知》明确了骗取医保基金案件移送的具体情形，同时明确提出要贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。医保部门应该及时将涉嫌医保诈骗的案件移送公安机关处理，公安机关对于医保部门移交的案件原则上应该及时开展初查，符合立案标准的应立案侦查。

（二）医疗机构医保基金使用的合规要求和建议

为使医保基金可以合理有效使用并且安全可控，从源头上减少医保欺诈行为的发生，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，医疗机构在医保基金使用上应做到以下合规要求：

1、医疗机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

2、医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

3、医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

4、医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，提高医疗机构工作人员的法律意识，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

5、医疗机构单位及其工作人员和参保人员等人员应当强化自律和道德风险意识，不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

6、医疗机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

7、医疗机构应当将代配药监管纳入医疗机构依法执业工作范围，规范代配药处方的开具和审核发放工作，若在检查中发现涉及医保违法线索，及时抄告医保部门。